Eintrittsfragebogen

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1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden
Was? Und wo? (Lokalisation)

Wie? (Intensität? Charakter: stechend, schneidend, stumpf? Verlauf? Seit wann?)

Wodurch? (Auslösende Ursachen? Besserung durch?)

Wann? (zeitlicher Bezug)

2. Systemanamnese: Mit den folgenden Fragen möchten wir herausfinden, ob neben den unter Punkt 1 geschilderten Beschwerden noch andere Störungen von Organen oder Organsystemen vorliegen. Bitte beantworten Sie folgende Fragen mit JA oder NEIN.

a) Haben Sie oder leiden Sie häufig unter:

• JANEIN

• Fieber JANEIN

• Kopfschmerzen JANEIN

• Müdigkeit JANEIN

• Schwindel JANEIN

• Appetit-Störungen JANEIN

• Gewichtsproblemen (starke Zu-/Abnahme) JANEIN

• Schlafstörungen JANEIN

• verstärktem Schwitzen JANEIN

• Nachtschweiss JANEIN

• Augenproblemen

  • Sehschwäche JANEIN

  • Entzündungen JANEIN

  • Augenflimmern JANEIN

• Ohrproblemen

  • Ohrensausen JANEIN

  • Schwerhörigkeit JANEIN

  • Entzündungen JANEIN

• Erkältungen JANEIN

• Hauterkrankungen

  • Ausschläge JANEIN

  • Ekzeme JANEIN

• Haarausfall JANEIN

• Gelenksbeschwerden JANEIN

• Rückenschmerzen JANEIN

• Herzbeschwerden

  • Herzklopfen JANEIN

  • Herzrasen JANEIN

  • Herzstolpern, unregelmässiger Puls JANEIN

  • Druck auf Brust JANEIN

  • Herzschmerzen,

    • Angina pectoris JANEIN

• Atemnot JANEIN

• Husten JANEIN

• Auswurf JANEIN

• Magenbeschwerden

  • Aufstossen JANEIN

  • Magenbrennen JANEIN

  • Blähungen JANEIN

  • Völlegefühl JANEIN

  • Brechreiz JANEIN

  • Erbrechen JANEIN

• Leberbeschwerden

  • Gelbsucht JANEIN

  • Gallenkoliken JANEIN

• Stuhlunregelmässigkeiten

  • Verstopfung JANEIN

  • Durchfall JANEIN

  • Blut im Stuhl JANEIN

• Beschwerden beim Wasserlösen

  • zu häufig JANEIN

  • Brennen, Schmerzen JANEIN

  • Blut im Urin JANEIN

  • häufige Blasenentzündungen JANEIN

  • Urin-Inkontinenz JANEIN

• Venenbeschwerden

  • Thrombosen JANEIN

  • Venenentzündungen JANEIN

  • Krampfadern JANEIN

  • Beinschwellungen JANEIN

  • Schweregefühl in Beinen JANEIN

  • Wadenkrämpfe JANEIN

• Frauen

  • Menstruationsschmerzen JANEIN

  • zu starke Blutung JANEIN

  • Zyklusstörungen JANEIN

  • Nehmen Sie die Antibaby-Pille? JANEIN

  • Tragen Sie ein Hormonpflaster? JANEIN

• Geschlechtskrankheiten JANEIN

• Störungen der Sexualfunktion JANEIN

• Allergien

  • Pollenallergie JANEIN

  • Andere JANEIN

• Asthma JANEIN

• Gefühlsstörungen an Armen und Beinen JANEIN

• Muskelschwäche JANEIN

• Zittern JANEIN

• Störungen Geschmack- und Geruchsinn JANEIN

• JANEIN

• b) Rauchen Sie? JANEIN

  • Falls ja, wie viel?

• JANEIN

• c) Trinken Sie Alkohol? JANEIN

  • Falls ja, wie viel?

  • Wie häufig?

• JANEIN

• d) Nehmen Sie Medikamente? JANEIN

  • im Speziellen zur Blutverdünnung JANEIN

  • Andere? Dosierung?

• JANEIN

• e) Nehmen Sie Drogen? JANEIN

  • Falls ja, welche?

• JANEIN

• f) Treiben Sie Sport? JANEIN

  • Falls ja, was und wie häufig die Woche?

• JANEIN

• g) Sind Sie in Beruf oder Freizeit oft den folgenden klimatischen Faktoren
  ausgesetzt oder leiden Sie darunter?

  • Durchzug / Wind JANEIN

  • Feuchtigkeit JANEIN

  • Hitze JANEIN

  • Kälte JANEIN

• JANEIN

• h) Sind Sie oft

  • zornig / wütend JANEIN

  • innerlich unruhig / nervös JANEIN

  • lebensfroh / optimistisch JANEIN

  • sorgenvoll JANEIN

  • traurig / depressiv JANEIN

  • ängstlich / schreckhaft JANEIN

  • vergesslich JANEIN

• JANEIN

• i) Leiden Sie oft unter

  • Hitzegefühl JANEIN

  • Kältegefühl / Frieren JANEIN

• JANEIN

• k) Bevorzugen Sie

  • Wärme JANEIN

  • Kälte JANEIN

3. Persönliche Anamnese

• a)? Krankheiten

• Leiden Sie unter

  • JANEIN

  • Bluthochdruck JANEIN

  • zu niedrigem BlutdruckJANEIN

  • Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN

  • übertragbaren Infektionskrankheiten
    (HIV, Hepatitis etc.) JANEIN

  • Tuberkulose JANEIN

  • Osteoporose JANEIN

  • Epilepsie JANEIN

• JANEIN

• b) Besonderes

  • Sind Sie Träger/Trägerin einer künstlichen Herzklappe oder Stent? JANEIN

  • Frauen • Sind Sie zurzeit schwanger? JANEIN

c) Bitte geben Sie uns an, ob Sie Operationen, schwere Krankheiten oder Unfälle hatten

• Wann?

• Was?

• Wo? (Spitalaufenthalt)

4. Familienanamnese: Bitte geben Sie uns an, ob folgende Krankheiten in Ihrer Familie vorkommen

• JANEIN

• Kreislaufkrankheiten (Bluthochdruck, Herzinfarkt etc.) JANEIN

• Schlaganfall JANEIN

• Allergien (Asthma, Heuschnupfen, Lebensmittel- unverträglichkeit etc) JANEIN

• Krebs JANEIN

• Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN

• Übergewicht JANEIN

• Nervenkrankheiten (Multiple Sklerose etc.) JANEIN

• Rheumaleiden JANEIN

• Anfallsleiden (Epilepsie) JANEIN

• Psychische Leiden (Depressionen, Schizophrenie etc.) JANEIN

• Andere JANEIN