Eintrittsfragebogen

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1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden
Was? Und wo? (Lokalisation)

Wie? (Intensität? Charakter: stechend, schneidend, stumpf? Verlauf? Seit wann?)

Wodurch? (Auslösende Ursachen? Besserung durch?)

Wann? (zeitlicher Bezug)

2. Systemanamnese: Mit den folgenden Fragen möchten wir herausfinden, ob neben den unter Punkt 1 geschilderten Beschwerden noch andere Störungen von Organen oder Organsystemen vorliegen. Bitte beantworten Sie folgende Fragen mit JA oder NEIN.

a) Haben Sie oder leiden Sie häufig unter:

• JA NEIN
• Fieber JANEIN
• Kopfschmerzen JANEIN
• Müdigkeit JANEIN
• Schwindel JANEIN
• Appetit-Störungen JANEIN
• Gewichtsproblemen (starke Zu-/Abnahme) JANEIN
• Schlafstörungen JANEIN
• verstärktem Schwitzen JANEIN
• Nachtschweiss JANEIN

• Augenproblemen

  • Sehschwäche JANEIN
  • Entzündungen JANEIN
  • Augenflimmern JANEIN

• Ohrproblemen

  • Ohrensausen JANEIN
  • Schwerhörigkeit JANEIN
  • Entzündungen JANEIN
• Erkältungen JANEIN

• Hauterkrankungen

  • Ausschläge JANEIN
  • Ekzeme JANEIN
• Haarausfall JANEIN
• Gelenksbeschwerden JANEIN
• Rückenschmerzen JANEIN

• Herzbeschwerden

  • Herzklopfen JANEIN
  • Herzrasen JANEIN
  • Herzstolpern, unregelmässiger Puls JANEIN
  • Druck auf Brust JANEIN
  • Herzschmerzen,
    • Angina pectoris JANEIN
• Atemnot JANEIN
• Husten JANEIN
• Auswurf JANEIN

• Magenbeschwerden

  • Aufstossen JANEIN
  • Magenbrennen JANEIN
  • Blähungen JANEIN
  • Völlegefühl JANEIN
  • Brechreiz JANEIN
  • Erbrechen JANEIN

• Leberbeschwerden

  • Gelbsucht JANEIN
  • Gallenkoliken JANEIN

• Stuhlunregelmässigkeiten

  • Verstopfung JANEIN
  • Durchfall JANEIN
  • Blut im Stuhl JANEIN

• Beschwerden beim Wasserlösen

  • zu häufig JANEIN
  • Brennen, Schmerzen JANEIN
  • Blut im Urin JANEIN
  • häufige Blasenentzündungen JANEIN
  • Urin-Inkontinenz JANEIN

• Venenbeschwerden

  • Thrombosen JANEIN
  • Venenentzündungen JANEIN
  • Krampfadern JANEIN
  • Beinschwellungen JANEIN
  • Schweregefühl in Beinen JANEIN
  • Wadenkrämpfe JANEIN

• Frauen

  • Menstruationsschmerzen JANEIN
  • zu starke Blutung JANEIN
  • Zyklusstörungen JANEIN
  • Nehmen Sie die Antibaby-Pille? JANEIN
  • Tragen Sie ein Hormonpflaster? JANEIN
• Geschlechtskrankheiten JANEIN
• Störungen der Sexualfunktion JANEIN

• Allergien

  • Pollenallergie JANEIN
  • Andere JANEIN
• Asthma JANEIN
• Gefühlsstörungen an Armen und Beinen JANEIN
• Muskelschwäche JANEIN
• Zittern JANEIN
• Störungen Geschmack- und Geruchsinn JANEIN

• JA NEIN
• b) Rauchen Sie? JANEIN
  • Falls ja, wie viel?

• JA NEIN
• c) Trinken Sie Alkohol? JANEIN
  • Falls ja, wie viel?
  • Wie häufig?

• JA NEIN
• d) Nehmen Sie Medikamente? JANEIN
  • im Speziellen zur Blutverdünnung JANEIN
  • Andere? Dosierung?

• JA NEIN
• e) Nehmen Sie Drogen? JANEIN
  • Falls ja, welche?

• JA NEIN
• f) Treiben Sie Sport? JANEIN
  • Falls ja, was und wie häufig die Woche?

• JA NEIN
• g) Sind Sie in Beruf oder Freizeit oft den folgenden klimatischen Faktoren
  ausgesetzt oder leiden Sie darunter?
  • Durchzug / Wind JANEIN
  • Feuchtigkeit JANEIN
  • Hitze JANEIN
  • Kälte JANEIN

• JA NEIN
• h) Sind Sie oft
  • zornig / wütend JANEIN
  • innerlich unruhig / nervös JANEIN
  • lebensfroh / optimistisch JANEIN
  • sorgenvoll JANEIN
  • traurig / depressiv JANEIN
  • ängstlich / schreckhaft JANEIN
  • vergesslich JANEIN

• JA NEIN
• i) Leiden Sie oft unter
  • Hitzegefühl JANEIN
  • Kältegefühl / Frieren JANEIN

• JA NEIN
• k) Bevorzugen Sie
  • Wärme JANEIN
  • Kälte JANEIN

3. Persönliche Anamnese

• a)? Krankheiten
• Leiden Sie unter
  • JA NEIN
  • Bluthochdruck JANEIN
  • zu niedrigem BlutdruckJANEIN
  • Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN
  • übertragbaren Infektionskrankheiten
    (HIV, Hepatitis etc.) JANEIN
  • Tuberkulose JANEIN
  • Osteoporose JANEIN
  • Epilepsie JANEIN

• JA NEIN
• b) Besonderes
  • Sind Sie Träger/Trägerin einer künstlichen Herzklappe oder Stent? JANEIN
  • Frauen • Sind Sie zurzeit schwanger? JANEIN

c) Bitte geben Sie uns an, ob Sie Operationen, schwere Krankheiten oder Unfälle hatten

• Wann?
• Was?
• Wo? (Spitalaufenthalt)

4. Familienanamnese: Bitte geben Sie uns an, ob folgende Krankheiten in Ihrer Familie vorkommen

• JA NEIN
• Kreislaufkrankheiten (Bluthochdruck, Herzinfarkt etc.) JANEIN
• Schlaganfall JANEIN
• Allergien (Asthma, Heuschnupfen, Lebensmittel- unverträglichkeit etc) JANEIN
• Krebs JANEIN
• Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN
• Übergewicht JANEIN
• Nervenkrankheiten (Multiple Sklerose etc.) JANEIN
• Rheumaleiden JANEIN
• Anfallsleiden (Epilepsie) JANEIN
• Psychische Leiden (Depressionen, Schizophrenie etc.) JANEIN
• Andere JANEIN