Eintrittsfragebogen

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Eintrittsfragebogen

    1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden
    Was? Und wo? (Lokalisation)

    Wie? (Intensität? Charakter: stechend, schneidend, stumpf? Verlauf? Seit wann?)

    Wodurch? (Auslösende Ursachen? Besserung durch?)

    Wann? (zeitlicher Bezug)

    2. Systemanamnese: Mit den folgenden Fragen möchten wir herausfinden, ob neben den unter Punkt 1 geschilderten Beschwerden noch andere Störungen von Organen oder Organsystemen vorliegen. Bitte beantworten Sie folgende Fragen mit JA oder NEIN.

    a) Haben Sie oder leiden Sie häufig unter:

    • JA NEIN
    • Fieber JANEIN
    • Kopfschmerzen JANEIN
    • Müdigkeit JANEIN
    • Schwindel JANEIN
    • Appetit-Störungen JANEIN
    • Gewichtsproblemen (starke Zu-/Abnahme) JANEIN
    • Schlafstörungen JANEIN
    • verstärktem Schwitzen JANEIN
    • Nachtschweiss JANEIN
    • Augenproblemen

      • Sehschwäche JANEIN
      • Entzündungen JANEIN
      • Augenflimmern JANEIN
    • Ohrproblemen

      • Ohrensausen JANEIN
      • Schwerhörigkeit JANEIN
      • Entzündungen JANEIN
    • Erkältungen JANEIN
    • Hauterkrankungen

      • Ausschläge JANEIN
      • Ekzeme JANEIN
    • Haarausfall JANEIN
    • Gelenksbeschwerden JANEIN
    • Rückenschmerzen JANEIN
    • Herzbeschwerden

      • Herzklopfen JANEIN
      • Herzrasen JANEIN
      • Herzstolpern, unregelmässiger Puls JANEIN
      • Druck auf Brust JANEIN
      • Herzschmerzen,
        • Angina pectoris JANEIN
    • Atemnot JANEIN
    • Husten JANEIN
    • Auswurf JANEIN
    • Magenbeschwerden

      • Aufstossen JANEIN
      • Magenbrennen JANEIN
      • Blähungen JANEIN
      • Völlegefühl JANEIN
      • Brechreiz JANEIN
      • Erbrechen JANEIN
    • Leberbeschwerden

      • Gelbsucht JANEIN
      • Gallenkoliken JANEIN
    • Stuhlunregelmässigkeiten

      • Verstopfung JANEIN
      • Durchfall JANEIN
      • Blut im Stuhl JANEIN
    • Beschwerden beim Wasserlösen

      • zu häufig JANEIN
      • Brennen, Schmerzen JANEIN
      • Blut im Urin JANEIN
      • häufige Blasenentzündungen JANEIN
      • Urin-Inkontinenz JANEIN
    • Venenbeschwerden

      • Thrombosen JANEIN
      • Venenentzündungen JANEIN
      • Krampfadern JANEIN
      • Beinschwellungen JANEIN
      • Schweregefühl in Beinen JANEIN
      • Wadenkrämpfe JANEIN
    • Frauen

      • Menstruationsschmerzen JANEIN
      • zu starke Blutung JANEIN
      • Zyklusstörungen JANEIN
      • Nehmen Sie die Antibaby-Pille? JANEIN
      • Tragen Sie ein Hormonpflaster? JANEIN
    • Geschlechtskrankheiten JANEIN
    • Störungen der Sexualfunktion JANEIN
    • Allergien

      • Pollenallergie JANEIN
      • Andere JANEIN
    • Asthma JANEIN
    • Gefühlsstörungen an Armen und Beinen JANEIN
    • Muskelschwäche JANEIN
    • Zittern JANEIN
    • Störungen Geschmack- und Geruchsinn JANEIN
    • JA NEIN
    • b) Rauchen Sie? JANEIN
      • Falls ja, wie viel?
    • JA NEIN
    • c) Trinken Sie Alkohol? JANEIN
      • Falls ja, wie viel?
      • Wie häufig?
    • JA NEIN
    • d) Nehmen Sie Medikamente? JANEIN
      • im Speziellen zur Blutverdünnung JANEIN
      • Andere? Dosierung?
    • JA NEIN
    • e) Nehmen Sie Drogen? JANEIN
      • Falls ja, welche?
    • JA NEIN
    • f) Treiben Sie Sport? JANEIN
      • Falls ja, was und wie häufig die Woche?
    • JA NEIN
    • g) Sind Sie in Beruf oder Freizeit oft den folgenden klimatischen Faktoren
      ausgesetzt oder leiden Sie darunter?

      • Durchzug / Wind JANEIN
      • Feuchtigkeit JANEIN
      • Hitze JANEIN
      • Kälte JANEIN
    • JA NEIN
    • h) Sind Sie oft
      • zornig / wütend JANEIN
      • innerlich unruhig / nervös JANEIN
      • lebensfroh / optimistisch JANEIN
      • sorgenvoll JANEIN
      • traurig / depressiv JANEIN
      • ängstlich / schreckhaft JANEIN
      • vergesslich JANEIN
    • JA NEIN
    • i) Leiden Sie oft unter
      • Hitzegefühl JANEIN
      • Kältegefühl / Frieren JANEIN
    • JA NEIN
    • k) Bevorzugen Sie
      • Wärme JANEIN
      • Kälte JANEIN

    3. Persönliche Anamnese

    • a)? Krankheiten
    • Leiden Sie unter
      • JA NEIN
      • Bluthochdruck JANEIN
      • zu niedrigem BlutdruckJANEIN
      • Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN
      • übertragbaren Infektionskrankheiten
        (HIV, Hepatitis etc.) JANEIN
      • Tuberkulose JANEIN
      • Osteoporose JANEIN
      • Epilepsie JANEIN
    • JA NEIN
    • b) Besonderes
      • Sind Sie Träger/Trägerin einer künstlichen Herzklappe oder Stent? JANEIN
      • Frauen • Sind Sie zurzeit schwanger? JANEIN

    c) Bitte geben Sie uns an, ob Sie Operationen, schwere Krankheiten oder Unfälle hatten

    • Wann?
    • Was?
    • Wo? (Spitalaufenthalt)

    4. Familienanamnese: Bitte geben Sie uns an, ob folgende Krankheiten in Ihrer Familie vorkommen

    • JA NEIN
    • Kreislaufkrankheiten (Bluthochdruck, Herzinfarkt etc.) JANEIN
    • Schlaganfall JANEIN
    • Allergien (Asthma, Heuschnupfen, Lebensmittel- unverträglichkeit etc) JANEIN
    • Krebs JANEIN
    • Diabetes (Zuckerkrankheit) JANEIN
    • Übergewicht JANEIN
    • Nervenkrankheiten (Multiple Sklerose etc.) JANEIN
    • Rheumaleiden JANEIN
    • Anfallsleiden (Epilepsie) JANEIN
    • Psychische Leiden (Depressionen, Schizophrenie etc.) JANEIN
    • Andere JANEIN